Radiothérapie externe des cancers prostatiques (2023)

Radiotherapy dose escalation improves biochemical control in intermediate- or high-risk prostate cancer. Brachytherapy boost was shown to further improve biochemical control compared to radiotherapy alone in three randomized trials. The SFRO brachytherapy group sought to evaluate the efficacy and toxicity of BT-boost for intermediate and high-risk prostate cancer in real life, and to determine prognostic factors for efficacy and toxicity.

A retrospective study was conducted, including all patients with intermediate- or high-risk prostate cancer treated with a combination of external beam radiotherapy (EBRT) and high dose-rate brachytherapy boost (HDR-BB), from 2006 until December 2019 at two centers. Patient characteristics, initial disease, treatment and follow-up were collected.

709 patients from two centers were analyzed given a short follow-up in the other centers. Out of those, 277 were intermediate risk (170 favorable and 107 unfavorable) and 432 were high risk. The median EBRT and HDR-BB doses were 46Gy (35–50) and 14Gy (10–20). After a median follow-up of 62months, biochemical control at 5years was 87.5% for the overall population, 91% and 85% for intermediate- and high-risk cancers, respectively. At 5years, biochemical and clinical relapse-free survival, metastasis-free survival and local control rates were 83%, 90% and 97% respectively. 5-years overall survival was 94%. Late grade 2 or higher GU or GI toxicity was found in 36 patients (5%) and 9 patients (1.3%).

This bicenter analysis shows the efficacy and tolerability of HDR-BB as a complement to external radiotherapy. Further improvements such as combination with new hormonal agents or new brachytherapy-radiotherapy fractionation regimens are warranted to improve further the outcomes and therapeutic ratio.

Le cancer de prostate est considéré comme une tumeur «hormonodépendante». L’inhibition de l’action pro-tumorale de la testostérone a rapidement trouvé sa place dans la prise en charge des cancers de prostate métastatiques, puis s’est imposée aussi dans les cancers localisés. Pour tirer profit de l’action locale de la radiothérapie et de l’action systémique de l’hormonothérapie, de nombreuses études ont montré un bénéfice clinique majeur, démontrant même une action synergique à l’association des deux traitements. La radiothérapie associée à de l’hormonothérapie par analogues de la LH-RH représente à présent un traitement de référence dans les cancers de prostate localisés de risque intermédiaire et de haut risque, en tirant profit de l’action directe de l’hormonothérapie contre les cellules tumorales, mais également de son action radiosensibilisante. Cet article fait le point sur les bénéfices cliniques de l’association radiohormonale et les mécanismes de cette action synergique, et développe les perspectives que vont offrir prochainement les nouvelles molécules d’hormonothérapie.

Prostate cancer is considered as a “hormone-dependant” tumor. Inhibiting pro-tumoral activity of testosteron was an obvious treatment for advanced prostate cancers, before being used in localised cancers. To take advantage from local action of radiation therapy and systemic action of hormonal therapy, several sudies demonstrated clinically significant benefits and even a synergistic interaction between both of these treatments. Radiation therapy in association with androgen deprivation by LH-RH analogues currently represents a standard of care in intermediate-risk and high-risk localised prostate cancers, thanks to a straightforward action of hormone therapy against malignant cells, but also thanks to radiosensitizing properties. This paper aims to review the mechanisms of this synergistic interaction, the benefits of such an association, and the perspectives to come with next-gem molecules of hormone therapy.

Dose constraints are essential for performing dosimetry, especially for intensity modulation and for radiotherapy under stereotaxic conditions. We present the update of the recommendations of the French society of oncological radiotherapy for the use of these doses in classical current practice but also for reirradiation.

Les contraintes de dose sont primordiales pour effectuer les planimétries, tout particulièrement pour la radiothérapie avec modulation d’intensité et pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques. Nous présentons la mise à jour des recommandations de la Société française de radiothérapie oncologique pour l’utilisation de ces doses dans la pratique courante, mais aussi pour la réirradiation.

Approximately thirty percent of patients experience biochemical recurrence after radical prostatectomy for prostate cancer. Early salvage radiotherapy has recently become a standard of care in this setting. The purpose of this review is first to summarize current knowledge in terms of dose to the prostate bed in light of the recent SAKK 09/10 randomized phase III trial results. The evidence on moderate hypofractionation will also be discussed whereas extreme hypofractionation remains highly investigational. Regarding target volumes, several different guidelines have been published to address the need for standardization of postoperative target delineation. The recent GFRU (Groupe Francophone de Radiothérapie Urologique) recommendations could represent an international consensus.

Environ un tiers des patients opérés pour un cancer de la prostate seront atteints d’une récidive biochimique durant le suivi. La radiothérapie de rattrapage précoce est récemment devenue un standard thérapeutique. L’objectif de cette mise au point est de résumer l’état actuel des connaissances sur ce sujet, tout d’abord en matière de dose prescrite dans la loge de prostatectomie, et ce à la lumière des résultats récents de l’essai randomisé du Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK) 09/10. Les données sur l’hypofractionnement modéré sont également abordées, ainsi que celles de l’hypofractionnement extrême, qui ne doit cependant pas être envisagé en dehors d’essais cliniques. En ce qui concerne les volumes-cibles, plusieurs recommandations ont tenté de standardiser les pratiques de délinéation. Les récentes recommandations du Groupe francophone de radiothérapie urologique (GFRU) permettront peut-être d’établir un réel consensus international.

The aims of this study were: determination of the CTV to PTV margins for prostate and pelvic lymph nodes. Investigation of the impact of registration modality (pelvic bones or prostate) on the CTV to PTV margins of pelvic lymph nodes. Investigation of the variations of bladder and rectum over the treatment course. Investigation of the impact of bladder and rectum variations on prostate position.

This study included 15 patients treated for prostate adenocarcinoma. Daily kilo voltage images and weekly CBCT scans were performed to assess prostate displacements and common and external iliac vessels motion. These data was used to calculate the CTV to PTV margins using Van Herk equation in the setting of a daily bone registration. We also compared the CTV to PTV margins of pelvic lymph nodes according to registration method; based on pelvic bone or prostate. We delineated bladder and rectum on all CBCT scans to assess their variations over treatment course at 4 anatomic levels [1.5cm above pubic bone (PB), superior edge, mid- and inferior edge of PB].

Using Van Herk equation, the prostate CTV to PTV margins (bone registration) were 8.03mm, 5.42mm and 8.73mm in AP, ML and SI direction with more than 97% of prostate displacements were less than 5mm. The CTV to PTV margins ranged from 3.12mm to 3.25mm for external iliac vessels and from 3.12mm to 4.18mm for common iliac vessels. Compared to registration based on prostate alignment, bone registration resulted in an important reduction of the CTV to PTV margins up to 54.3% for external iliac vessels and up to 39.6% for common iliac vessels. There was no significant variation of the mean bladder volume over the treatment course. There was a significant variation of the mean rectal volume before and after the third week of treatment. After the third week, the mean rectal volume seemed to be stable. The uni- and multivariate analysis identified the anterior wall of rectum as independent factor acting on prostate motion in AP direction at 2 levels (superior edge of, mid PB). The right rectal wall influenced the prostate motion in ML direction at inferior edge of PB. The bladder volume tends toward significance as factor acting on prostate motion in AP direction.

We recommend CTV to PTV margins of 8mm, 6mm and 9mm in AP, ML and SI directions for prostate. And, we suggest 4mm and 5mm for external and common iliac vessels respectively. We also prefer registration based on bony landmarks to minimize bowel irradiation. More CBCT scans should be performed during the first 3weeks and especially the first week to check rectum volume.

Il s’agit d’une étude prospective ayant comme buts: la détermination des marges du volume cible prévisionnel (PTV) de la prostate et des aires ganglionnaires pelviennes. L’étude de l’impact du recalage prostatique par rapport au recalage osseux sur les marges du PTV des aires ganglionnaires pelviennes. L’étude des variations physiologiques rectales et vésicales au cours du traitement par radiothérapie. L’étude de l’impact de ces variations sur la position de la prostate.

Notre étude a inclus 15patients.Nous avons réalisé des images orthogonales «kilovoltage» quotidiennes et des tomographies coniques hebdomadaires et on a mesuré les déplacements de la prostate et des vaisseaux sanguins iliaques. On a ainsi pu calculer les marges du PTV, selon la formule de Van Herk, à appliquer pour la prostate et les aires ganglionnaires iliaques dans le cadre d’un recalage osseux quotidien. Nous avons aussi réalisé une comparaison entre les marges du PTV des aires ganglionnaires pelviennes en fonction du recalage osseux ou prostati que. On a aussi mesuré les déplacements du rectum et de la vessie sur quatre niveaux anatomiques: A: 1,5cm au-dessus de la symphyse pubienne. B: bord supérieur de la symphyse pubienne. C: mi-symphyse pubienne. D: bord inférieur de la symphyse pubienne. Enfin, on a réalisé une analyse uni- et multivariée pour déterminer les facteurs modifiant la position de la prostate.

En cas de recalage osseux, les marges PTV prostatiques étaient respectivement 8,03mm, 5,42mm et 8,73mm pour les directions antérosupérieure, médiolatérale et supéro-inférieure. Plus de 97% des déplacements prostatiques étaient moins de 5mm. Les marges du PTV pour les vaisseaux iliaques externes étaient entre 3,12mm et 3,25mm et entre 3,12mm et 4,18mm pour les vaisseaux iliaques primitifs. En comparaison avec le recalage prostatique, Le recalage osseux a permis de réduire les marges du PTV des aires ganglionnaires pelviennes. Cette réduction était jusqu’à 54,3% pour les aires ganglionnaires iliaques externes et jusqu’à 39,6% pour les aires ganglionnaires iliaques primitives. Il n’y avait pas de modification significative du volume vésicale en cours de l’irradiation. En revanche, le volume rectal a varié durant les trois premières semaines avec une stabilisation après la 3^e semaine. L’analyse uni- et multifactorielle a identifié la paroi antérieure du rectum (aux niveaux B et C) comme facteur en relation avec les mouvements prostatiques antéropostérieurs. Le volume vésical paraît aussi influencer la prostate dans cette direction.

Nous préconisons des marges prostatiques de 8mm, 6mm et 9mm dans les directions antéropostérieure, médiolatérale et supéro-inférieure. Des marges de 4mm et de 5mm peuvent être respectivement proposées autour des aires ganglionnaires iliaques externes et primitives. Le recalage osseux a permis de réduire les marges du PTV des aires ganglionnaires pelviennes et ainsi de limiter l’irradiation de la cavité péritonéale.

La moelle osseuse pelvienne est le siège de près de 50% de l’hématopoïèse totale. La radiothérapie des aires ganglionnaires pelviennes, et des cancers situés à proximité des structures osseuses du bassin, expose à une toxicité hématologique de l’ordre de 30à 70%. Cette toxicité dépend de nombreux facteurs, notamment la délivrance ou non d’une chimiothérapie concomitante, ainsi que de son type, des volumes osseux irradiés, des doses reçues, ou encore de la réserve hématopoïétique initiale. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité a permis une optimisation des dosimétries dans les organes à risque tout en ayant une couverture optimale des volumes cibles, mais cela suggère de connaître avec précisions les contraintes de dose dans les organes à risque afin de limiter les toxicités. Cette revue de la littérature s’intéresse tout d’abord aux aires ganglionnaires pelviennes, ainsi qu’aux volumes osseux situés à leur proximité immédiate, puis aux effets de l’irradiation sur la moelle osseuse et les contraintes dosimétriques actuelles qui en découlent, pour enfin s’intéresser à la toxicité hématologique par localisation carcinologique et les progrès réalisés pour amoindrir cette toxicité.

Pelvic bone marrow is the site of nearly 50% of total hematopoiesis. Radiation therapy of pelvic lymph node areas, and cancers located near the bony structures of the pelvis, exposes to hematological toxicity in the range of 30 to 70%. This toxicity depends on many factors, including the presence or absence of concomitant chemotherapy and its type, the volume of irradiated bone, the received doses, or the initial hematopoietic reserve. Intensity modulated radiation therapy allows the optimisation of dose deposit on at risk organs while providing optimal coverage of target volumes. However, this suggests that dose constraints should be known precisely to limit the incidence of radiation side effects. This literature review focuses firstly on pelvic lymph node areas and bony volumes nearby, then on the effects of irradiation on bone marrow and the current dosimetric constraints resulting from it, and finally on hematological toxicities by carcinologic location and progress in reducing these toxicities.

Les sarcomes des tissus mous de l’adulte font partie des tumeurs rares et relèvent d’une prise en charge pluridisciplinaire en milieu spécialisé. L’objectif de cet article est de rapporter les indications et les modalités de la radiothérapie dans les principales localisations de cette pathologie.

Incidence of soft tissue sarcoma is low and requires multidisciplinary treatment in specialized centers. The objective of this paper is to report the state of the art regarding indications and treatment techniques of main soft tissue sarcoma localisations.

La radiothérapie des lymphomes hodgkinien a évolué au cours du temps, mais garde une place prépondérante lors de la prise en charge des tumeurs de stade précoce. Ses indications sont plus limitées pour les lymphomes non hodgkinien, mais les techniques obéissent aux mêmes principes, quel que soit le type histologique. Cette revue présente les recommandations françaises en termes de préparation et de choix des techniques d’irradiation.

Radiotherapy for Hodgkin's lymphoma has evolved over time but retains a dominant position in the treatment of early stage tumours. Its indications are more limited for non-Hodgkin's lymphomas, but the techniques follow the same principles whatever the histological type. This review presents the French recommendations in terms of preparation and choice of irradiation techniques.

Le but de cet article est de décrire le contexte réglementaire de l’exercice de la radiothérapie en France, les processus de radiothérapie externe et de curiethérapie et les recommandations du suivi des patients.

The purpose of this article is to describe the regulatory framework of the radiotherapy practice in France, the external irradiation and brachytherapy process and the guidelines for patient follow-up.

Les évolutions technologiques récentes ont permis de développer le concept de «radiothérapie hépatique focalisée». Il convient de distinguer les tumeurs primitives de celles secondaires car les indications sont restreintes et doivent être discutées en alternative aux traitements chirurgicaux ou médicaux. Dans ce cas, pour les carcinomes hépatocellulaires de 5à 10cm (voire plus), une irradiation conformationnelle avec ou sans modulation d’intensité est réalisée. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques est en cours d’évaluation et est souvent préférée à la radiofréquence pour les tumeurs primitives ou secondaires (en général de moins de 5cm). Les mouvements de la tumeur (et du foie) liés à la respiration doivent être pris en compte. Il faut respecter des critères dosimétriques stricts avec une attention toute particulière sur les histogrammes dose–volume (HDV) du foie non tumoral ainsi que des organes creux, notamment en cas de radiothérapie en conditions stéréotaxiques.

Recent technological developments led to develop the concept of focused liver radiation therapy. We must distinguish primary and secondary tumors as the indications are restricted and must be discussed as an alternative to surgical or medical treatments. For hepatocellular carcinoma 5to 10cm (or more), a conformational radiation with or without intensity modulation is performed. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) is being evaluated and is increasingly proposed as an alternative to radiofrequency ablative treatment for primary or secondary tumors (typically less than 5cm). Tumor (and liver) movements induced by respiratory motions must be taken into account. Strict dosimetric criteria must be met with particular attention to the dose–volume histograms to liver and the hollow organs, including cases of SBRT.

Les cancers de l’œsophage et de l’estomac localisés sont des tumeurs de pronostic défavorable. La radiothérapie et une chimiothérapie concomitante font partie intégrante de la stratégie thérapeutique à visée curative des cancers œsophagiens, qu’elles soient délivrées en situation préopératoire pour des tumeurs résécables ou exclusivement pour des patients inopérables, des tumeurs localement inextirpables ou présentant un envahissement ganglionnaire étendu. L’analyse des données de la littérature montre des résultats divergents, sans traduction clinique évidente en faveur d’un protocole unique de doses ou d’un consensus concernant les volumes cibles, en situation de chimioradiothérapie exclusive. En situation préopératoire, la chimioradiothérapie a montré un intérêt en association à la chirurgie, sans preuve que la chirurgie de clôture soit bénéfique pour des tumeurs localement évoluées répondeuses à la chimioradiothérapie. Les principales causes d’échec après chimioradiothérapie exclusive sont locorégionales, ce qui témoigne d’incertitudes sur les doses et volumes adéquats. Pour les cancers de l’estomac, la radiothérapie peut être délivrée en situation adjuvante, uniquement en l’absence de chimiothérapie périopératoire. La radiothérapie préopératoire est toujours en cours d’investigation. Les évolutions techniques de la radiothérapie, en particulier la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) et l’arcthérapie volumétrique modulée permettent de diminuer l’irradiation cardiaque et pulmonaire, et semblent réduire la morbidité et la mortalité de ce traitement. Pour cette raison, la qualité de la radiothérapie et les protocoles de délivrance de la radiothérapie doivent être mieux standardisés. Ce chapitre s’intègre dans un ouvrage de la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) visant à donner des recommandations nationales techniques concernant les indications, la préparation du traitement, la prescription de doses et les techniques de délivrance de la radiothérapie dans ses différentes indications pour les cancers de l’œsophage et gastriques nécessitant une radiothérapie externe.

Localized oesophageal and gastric cancers have a poor prognosis. In oesophageal cancer, external radiotherapy combined with concomitant chemotherapy is accepted as part of the therapeutic armamentarium in a curative intent in the preoperative setting for resectable tumours; or without surgery in inoperable patients or non-resectable tumours due to wide local and/or regional extension. Data from the literature show conflicting results with no clinical evidence in favour of either a unique dose protocol or consensual target volume definition in the setting of exclusive chemoradiation. In the preoperative setting, chemoradiotherapy has become the standard in oesophageal cancer, even though there is no evidence that surgery may be beneficial in locally advanced tumours that respond to radiotherapy and chemotherapy. The main cause of failure after exclusive chemoradiotherapy in oesophageal cancer is locoregional relapse suggesting that doses and volumes usually considered may be inadequate. In gastric cancer, radiotherapy may be indicated postoperatively in patients with resected tumours that include less than D2 lymph node dissection or in the absence of perioperative chemotherapy. Preoperative chemoradiotherapy in gastric cancers is still under investigation. The evolving techniques of external radiotherapy, such as image-guided radiotherapy (IMRT) and volumetric modulated arctherapy (VMAT) have reduced the volume of lung and heart exposed to radiation, which seems to have diminished radiotherapy-related morbi-mortality rates. Given this, quality assurance for radiotherapy and protocols for radiotherapy delivery must be better standardized. This article on the indications for radiotherapy and the techniques used in oesophageal and gastric cancers is included in a special issue dedicated to national recommendations from the French society of radiation oncology (SFRO) on radiotherapy indications, planning, dose prescription, and techniques of radiotherapy delivery.

La radiothérapie garde une place majeure dans la prise en charge des métastases osseuses. Elle est principalement utilisée dans un but palliatif à visée antalgique ou décompressive. De façon plus récente, les développements de la radiothérapie stéréotaxique et de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité laissent entrevoir son utilisation à dose curative dans la maladie oligométastatique. L’objectif de cet article est de rapporter les indications et les modalités de la radiothérapie dans ces différentes situations.

Radiotherapy plays a major role in palliative treatment of bone metastases. Recent developments of stereotactic radiotherapy and intensity modulated radiation therapy give the possibility to treat oligometastatic diseases. The objective of this paper is to report indications and treatment modalities of radiotherapy in these situations.